刑事附带民事起诉状 

附（fù）带民事（shì）原告人王某（mǒu），男，汉族，   年   月   日（rì），

住（zhù）                          联系电话：

附带民（mín）事被告人      ，男（nán），汉族（zú） ，

                    诉 讼 请（qǐng） 求

     依（yī）法判令（lìng）附带民事被告人赔偿（cháng）附（fù）带民事原告人医（yī）疗费 元、护理费  元、误（wù）工费（fèi）  元（yuán）、住院伙食补助费  元、交通费  元、营养费   元共计人民币  元。 

                  事 实 与 理 由

    年  月  日（rì），附带民（mín）事原告人作为（wéi）民生银行业（yè）务员，在物美超市办理民生银行（háng）信用卡业务时，附带民（mín）事被告人作为该超市保安，无故挑衅，抓住附带（dài）民事（shì）原告（gào）人衣（yī）领，将其带（dài）到（dào）超（chāo）市办（bàn）公室，随即（jí）又下楼将（jiāng）附带（dài）民事（shì）原告人（rén）打伤。当日附带（dài）民（mín）事原告人（rén）被送往  医院（yuàn）救（jiù）治，经（jīng）诊断为。年   月    日（rì）出（chū）院，共（gòng）住院（yuàn）   天，出（chū）院诊（zhěn）断为：                     ，花费医疗（liáo）费   元。后经法（fǎ）医伤情（qíng）鉴定为轻伤。附带（dài）民事（shì）被告人的犯罪行（háng）为 由某某人（rén）民检察院提起公诉（sù）。

 附带民事原告人认为，被告人故意伤（shāng）害原告人（rén）的行为，侵犯了（le）原告人的身体健康权，除（chú）依法承担刑（xíng）事责任外，还（hái）应当赔偿（cháng）原告人（rén）医（yī）疗费、护理费、误工费等费用，特诉至人民法院，请求人民法院依法（fǎ）裁决，以维护附（fù）带民事原告人（rén）的合法权益，维护（hù）法律的尊（zūn）严。

    此致

             人民法院

                                      具状人：

                                          年（nián）  月   日

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